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Laboratorio Cognitivo

Scheda di Accesso al Servizio

P.IVA 17517441006 - Via Ravenna 9/B 00161 Roma (RM)

Richiedente

Richiesta di inserimento in lista d’attesa

Chiede di essere inserito/a ovvero di inserire il/la proprio/a nella lista d’attesa per i servizi riabilitativi.

Informazioni relative alla persona per cui si chiede inserimento in Lista d’attesa

Per l'estero inserire 'Paese estero' e su 'comune di nascita ' la nazione
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Se “SI”, specifica qui sotto (ASL/accreditata/privato + date).

Allega i seguenti documenti

Attenzioni per inviare la richiesta è necessario inserire i documenti obbligatori

Documento File Obbl.
Documento d’identità del richiedente (*)
Tessera sanitaria del richiedente -
Documento d’identità della persona interessata (*)
Tessera sanitaria della persona interessata (*)
Prescrizione (non anteriore a un anno) con attestazione della diagnosi (*)
Valutazione clinica -
Verbale invalidità e/o 104 (se in possesso) -
Documentazione sanitaria aggiuntiva -

Documenti già caricati

NB: pur essendo obbligatori solo i documenti contrassegnati con l’asterisco, tutti gli elementi valutativi (anche la documentazione sanitaria non obbligatoria) migliorano la possibilità del corretto inserimento della domanda.

Dichiarazioni sull’identità di chi presta il consenso

In caso il consenso sia prestato dall’interessato maggiorenne:
In caso il consenso sia prestato dagli esercenti la potestà genitoriale del minore ( inserire i dati identificativi di ambedue i genitori)

Il consenso per il minore, in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile, si intende sempre espresso da entrambi i genitori.

In caso il consenso sia prestato dal tutore legale o dall’Amministratore di sostegno


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